Misstritt  und  Bandverletzungen  am  Sprunggelenk

Distorsionen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Alltags- und Sportverletzungen.

20%-45% aller Verletzungen bei Basketball-30% aller Verletzungen bei Fußball.

Distorsionen sind oft komplexe Verletzungen. Neben Überdehnungen, kommen Teilrupturen oder die vollständige Ruptur von einem oder mehreren Bändern an der Innen- / Außenseite.

Bei 10 – 20 % ist zusätzlich das Syndesmoseband verletzt.

Welche Diagnostik und Therapie sollten durchgeführt werden?

Grundlage für die Therapieempfehlung ist die Diagnostik. Den Standard stellt das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen zur Beurteilung der Knochen und zum Ausschluss einer Fraktur dar.

Die Bänder beurteilt man mit der Sonographie. Um ein Knochenmarködem erkennen zu können, benötigt man ein MRT. Dort können auch der Knorpel und die Syndesmose (die Verbindung zwischen Schien- und Waden-bein), beurteilt werden.

Der größte Fehler besteht darin, dass die Bandverletzung unterschätzt wird. Auch wenn keine starke Schwellung nach dem Unfall vorliegt ist häufig das vordere Band verletzt. Durch eine frühzeitige MRT Diagnostik können Bandverletzungen richtig diagnostiziert werden und besser differenziert werden. Am häufigsten kommt es zu einer Verletzung des vorderen und des seitlichen Außenbandes und des vorderen Anteils des Innenbandes.

Schweregrade unterschieden werden:

Grad 1: Überdehnung der Bänder ohne Schädigung oder Gelenkinstabilität

Grad 2: starke Überdehnung oder Teilruptur eines Bandes oder mehrerer Bänder ohne Gelenk-    

              instabilität.

Grad 3: kompletter Bänderriss am Sprunggelenk und Instabilität des Gelenks

Wie wird therapiert?

Nach dem Röntgen zum Ausschluss einer Fraktur erfolgt die Therapieempfehlung Pause, Eis, Kompression und Hochlagern - das „PECH“ Schema und eine Orthese für 6 Wochen.

Bei einer Ruhigstellung des Sprunggelenks in Verbindung mit Unterarmgehstützen, wird eine Thrombose-prophylaxe empfohlen.

6 Wochen ruhigstellen mit Orthese

„Jeder Bänderriss muss sechs Wochen ruhiggestellt werden. Es kann sich ein vollwertiges Ersatzband bilden, sofern das verletzte Band ohne Zugbelastungsstress regenerieren kann.

Das Regenerationsgewebe darf nicht überdehnt werden. Einmal Nachts über den Teppichrand wegkippen, reicht für eine irreversible Überdehnung des Ersatzbandes – eine chronische instabilität des Sprunggelenkes ist vorprogrammiert.“

Quelle: S. 310 Medical Runnuing

OP-Indikationen

Die meisten Frakturen, eine Verletzung der Syndesmose oder der Sehnen und größere Knorpel-schäden stellen in den meisten Fällen eine klare Indikation für eine operative Therapie dar.

Bei drei Bändern lautet die Empfehlung vieler Spezialisten die Bänder wieder zu rekonstruieren, um eine dauerhafte Stabilität zu erzielen.

Allgemeines Schema mit Integration RTS-Screen (nach Arztrücksprache)

Phasen - Allgemeines Schema nach OSG Bandplastik lateral

Konservative Therapie

Bei Verletzung eines Bandes erfolgt auch heute die Therapie meistens konservativ, wenn keine relevanten Begleitverletzungen vorliegen.

Bei zwei Bändern kommt es auf die Gesamtsituation des Patienten an. Neben sportlichem und beruflichem Anspruch und Begleitverletzungen ist das Vorliegen einer chronischen Instabilität

ein Entscheidungskriterium, wie therapiert wird.  20 – 40 % entwickeln eine chronische Instabilität im Oberen Sprunggelenk. Eine chronische Sprunggelenksinstabilität Ist ein Risikofaktor für eine Sprunggelenksarthrose. Diese Rezidiv-Instabilitäten können mechanisch oder funktionell bedingt sein. Bei einer funktionellen Instabilität kommt es zu einer Beeinträchtigung der Rückkopplung zwischen passiven (Bandapparat) und aktiven Stabilisatoren (Muskeln und Ansatzsehnen).

Je häufiger jemand - trotz entsprechender Physio-/Trainingstherapie - umknickt, desto eher

wird bei einer mechanischen Instabilität zu einer Rekonstruktion geraten. Eine Rekonstruktion kann in vielen Fällen ambulant erfolgen. Trotz guter MRT Diagnostik können Knorpelverletzungen zum Teil vorab übersehen werden. Die Arthroskopie schafft da mit minimalem Aufwand und Risiko Sicherheit. Die eigentliche Rekonstruktion des Bandapparates kann arthroskopisch oder minimalinvasiv mit einem kleinen Schnitt von 2-3 cm erfolgen. Die Rekonstruktion erfolgt anatomisch, oftmals unter Verwendung von Biomaterialien.

Nach Sprunggelenksdistorsionen – Schiene oder Tape?

In Hinblick auf Schmerzen und Beweglichkeit zeigten die Probanden beider Gruppen nach

zwölf Wochen gleich gute Ergebnisse, doch die Patienten der Schienen-Gruppe waren zufriedener mit der Therapie. Darüber hinaus entwickelten sich dort nur bei rund 15% Haut-reaktionen, in der Taping-Gruppe zeigten sich solche dahingegen bei knapp 60%.

Das Forscherteam aus den Niederlanden empfiehlt deshalb nach Sprunggelenksdistorsionen öfter auf die teilbewegliche Schiene zurückzugreifen.

https://www.artzt.eu/ratgeber/physiotherapie-und-rehabilitation/nach-sprunggelenksdistorsionen-schiene-oder-tape

Moderne Orthesen bieten die Möglichkeit der „Abrüstung“. Durch die Verwendung verschiedener Komponenten können Teile der Orthese im Verlauf der Wochen entfernt werden, so dass eine zuerst sehr stabile Orthese zunehmend funktioneller wird.

Die Schiene sollte bis zur 5. Woche nach dem Trauma konsequent Tag und Nacht getragen.

Sie soll nur einmal täglich zum Duschen kurz abgelegt werden. Danach soll die Schiene noch

für eine weitere Woche (bis zur 6. Woche nach dem Trauma) tagsüber getragen werden.
 

Immobilisieren oder trainieren?

Eine Metaanalyse zum Vergleich von Immobilisation und funktioneller Behandlung hat ergeben,

dass eine funktionelle Behandlung der längerfristigen Immobilisation überlegen ist. Frühfunktionell behandelte Patienten kehrten früher zum Sport oder an den Arbeitsplatz zurück. Es bestanden seltener chronische Beschwerden wie Schwellneigung oder mechanische Instabilitäten und die Behandlungszufriedenheit war höher.

Therapie

Zu Beginn der Therapie ist oftmals eine Lymphtherapie sehr hilfreich.

z.B.: Manuelle Lymphdrainage, Tiefengewebsmassage, Lymphtapes, Lymphflossing.

Zur Unterstütung des Lymphflusses setze ich in der Praxis auch die Phytotherapie, Homöopathie, Enzymen und Ätherische Öle ein (je nach EAV-Testung).

Mit Flossing, Faszien-, Taping und -Therapie unterstützen die Nachbehandlung sehr effektiv.

Weiter geht das Rehaprogramm mit der Bewegungs-koppelung essentieller Bewegungsmuster aus dem Gangbild nach Markus Erhard, dem Biomechanik-verständnis von Gary Ward, so wie meinen eigenen Erfahrungen in der Bewegungs-koppelung, plus den Erfahrungen aus dem funktionellen Training und myofaszialen Training. Dazu  zählt auch ein sensomotorisches Training z.B. mittels Airex, Kybun, Keilen...

Zur Verbesserung der langfristigen Sensomotorik empfehle ich sensomotorische Sporteinlagen

(Medreflexx - Sensomotorische Einlagen) und natürlich das Übungsprogramm, das ich gemeinsam mit dir erarbeite.

Allgemeines Schema mit Integration RTS-Screen (nach Arztrücksprache)

Phasen - Allgemeines Schema konservative Behandlung mit Orthese

Sinnvolle frühfunktionelle Übungen.

Hinsichtlich eines Trainings kann auch das betroffene Bein schon von Anfang an trainiert werden. Übungen im Stand auf der gesunden Seite mit dem Miniband oder Übungen im Kniestand auf dem betroffenen Bein.

Funktionelles Training

Ausrollen Fußsohle

Dehnung hintere Kette - Umgekehrtes V

Kreuzheben (Sumo, Einbeinig)

Y-Balance und Einbeinige Kniebeuge (RTS - Level 1)

Mobilisation und Fußtraining zur Stabilisierung 

Siehe auch Gewölbestörungen, Spreizfuß, Knick-, Platt-, Hohlfuß

z.B. Rückwärtige Ausfallschritte auf dem Reebok.

Training des Peroneus mit einem Terraband.

Laufschuhversorgung & Sensomotorische Einlagen

Je höher die Sohle, umso höher die Gefahr für Misstritte.

Sensomotorische Einlagen verbessern die Ansteuerung.

Rezidivprophylaxe bei funktionellen Instabilitäten

Die funktionelle Instabilität wird dabei vor allem mit Beeinträchtigungen des sensomotorischen Systems in Verbindung gebracht. Häufig eingesetzte Therapiekonzepte beinhalten Balanceübungen auf stabilen und instabilen Unterlagen, oft kombiniert mit Krafttraining, Sprungübungen oder sportartspezifischen Übungsinhalten. Diese Programme werden meist als sensomotorisches, propriozeptives oder auch neuromuskuläres Training bezeichnet und ihre Wirksamkeit in der Rehabilitation von Sportverletzungen ist nachgewiesen.

Return to Sport

Bei einer Beschädigung der Bänder Grad 1: Überdehnung der Bänder ohne Schädigung oder Gelenkinstabilität. Kann man nach einer Pause von zwei Wochen wieder ins Lauftraining einsteigen. Für die Verletzungsprävention kann man Tapes anlegen.

Quelle: S. 68 Schmerzfrei Laufen – Paul Hobrough

Bei Verletzungen Grad 2 kann man ab der 6. Woche nach der Verletzung normalerweise wieder mit dem üblichen Training beginnen.

Vor dem Wiedereinstieg in den Sport sollte eine Return-to Sport- Screening durchgeführt werden.

Verletzungsprävention

In den ersten 3-6 Monaten nach der Verletzung besteht beim Sport die Gefahr erneut mit dem Gelenk umzuknicken.  (6 – Monatsregel für Sehnen).

Bei gefährlichen Sportarten (Fußball, Volleyball, Handball) zum Sport für 3-6 Monate eine Schiene, getragen werden (z.B. Sportomedix FastProtect Malleo). Danach kann in der Regel wieder darauf verzichtet werden.

Verletzungsprävention – Faszien Tapes.

Präventive Tapes für die Stabilisierung Sprunggelenks (Propriozeption) können längerfristig angelegt werden. Sie können sogar einen positiven Effekt auf die Stärkung der Muskulatur erzielen.

Techniktraining Abspringen und Landen

Frontale Sprünge (RTS-Level 2)

Seitliche Bewegungen (RTS-Level 3)

Multidirektionale Sprünge (RTS-Level 4)

Sportartspezifisches Training

Buchhorn, T., Orthner, E. & Ziai, P. Das instabile obere Sprunggelenk. Arthroskopie 28, 77 (2015).

Klingenberg M, Return to Sport 2019 (2. Auflage), Pflaum Verlag.

Orthesen: http://bauerfeind.de/.../dossier-sprunggelenkverletzung/

Leitlinie: http://awmf.org/.../012-022l_S1_Aussenbandruptur_oberes...

https://www.thieme.de/de/orthopaedie-unfallchirurgie/Funktionelle-Sprunggelenkinstabilitaet-86603.htm